Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування
У статті висвітлені питання особливостей епідеміології, формування,
перебігу, діагностики та медикаментозної терапії бронхіальної астми (БА)
у дітей на сучасному рівні. Представлені критерії діагностики клінічних
варіантів БА у дітей, комплекс необхідного параклінічного обстеження,
сучасна методика призначення базисного лікування захворювання. Особлива
увага приділена ролі інгаляційних кортикостероїдів у базисній терапії
залежно від віку дитини, представлені показання до призначення системних
кортикостероїдів, інгаляційних нестероїдних протизапальних препаратів,
пероральних антилейкотрієнових медикаментів, препаратів еуфіліну,
антибіотиків і рібомуніла при БА у дітей.
О. І. Ласиця, д. м. н., професор; О. М. Охотнікова
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика,
кафедра педіатрії № 1
Бронхіальна астма (БА) — хронічне запалення дихальних шляхів з
поширеною, але варіабельною обструкцією та зростаючою гіперчутливістю до
різних стимулів, зумовлене специфічними імунологічними (сенсибілізація
та алергія) чи неспецифічними механізмами, основною клінічною ознакою
якого є утруднене дихання або напад ядухи внаслідок бронхоспазму,
гіперсекреції та набряку слизової оболонки бронхів.
Діагностичними критеріями БА є напади ядухи або шумне свистяче дихання з
подовженим видихом (wheezing), яке у дітей раннього віку постає
еквівалентом ядухи, астматичний бронхіт, астматичний статус та приступи
спазматичного кашлю, що супроводжуються гострим здуттям легень та
утрудненням видиху.
Типові для БА клінічні симптоми — експіраторна задишка, свистячі хрипи
та стиснення у грудях — є патогномонічними.
Вірогідність діагнозу БА збільшується за
наявності таких симптомів:
· періодичність виникнення симптоматики;
· наявність нічних приступів;
· сезонні загострення і симптоми, спричинені контактом з алергеном або
фізичним зусиллям;
· атопічний анамнез;
· рецидивуючий wheezing у дітей раннього віку (понад три рази).
Якщо дозволяє вік дитини, необхідно провести обстеження функції
зовнішнього дихання (ФЗД), моніторинг лікування за допомогою
пікфлуометра.
У більшості випадків ефективність протиастматичного лікування є високою,
у подальших обстеженнях немає необхідності. Для пацієнтів з:
· продуктивним кашлем
· рецидивуючою інфекцією дихальних шляхів
· початком симптомів у неонатальному віці та затримкою розвитку
· блюванням з можливою аспірацією вмісту
· локальними легеневими симптомами
Необхідними є такі обстеження:
1. Рентгенографія грудної клітки
2. Рентгенографія придаткових пазух носа
3. ФЗД (реакція на бронходилататори)
4. Обстеження поту на хлориди
5. Тести на імунодефіцитні стани
6. Реакція Манту
7. Функція миготливого епітелію
8. Бронхоскопія
9. Вивчення рефлексів
10. Алергологічне обстеження з метою:
· контролю середовища
· постановки діагнозу
· проведення специфічної імунотерапії.
Цінним діагностичним критерієм наявності атопії є визначення рівня
загального сироваткового Ig E. Його підвищення розцінюється як маркер
атопії. Наявність алергенспецифічних Ig E у сироватці крові або при
шкірних тестах допомагає у визначенні "винного" алергену. Для дітей
віком понад 6 років дуже важливим є дослідження параметрів функції
зовнішнього дихання, що виявляє обструктивний тип порушень, та
визначення бронхіальної гіперчутливості у пробах з бронходилататорами
або з метахоліном.
Формування БА як хронічного запального процесу відбувається у дітей за
наявності генетично детермінованих атопії та бронхіальної
гіперчутливості. Різноманітність етіологічних факторів та тригерів
загострення БА, безсумнівно, впливає на перебіг захворювання і методи та
ефективність лікування. Зважаючи на етіологічні чинники, виділяють такі
форми захворювання: атопічна, інфекційна, алергічна та змішана.
Необхідність визначення цих форм та клініко-патогенетичних варіантів
захворювання для практичних лікарів піддається сумніву багатьма
дослідниками. У більшості міжнародних узгоджень з діагностики та
лікування БА форми захворювання не виділяються. Основним принципом
класифікації БА за GINA (Global Initiative for Asthma) є визначення
ступеня тяжкості БА та періоду захворювання — загострення і ремісії.
Тяжкість перебігу БА визначається за показниками, наведеними у таблиці
1.
Ступінчатий підхід до базисної терапії передбачає обсяг та інтенсивність
терапевтичних заходів, які регламентуються тяжкістю перебігу
захворювання — вираженістю симптомів, показниками ФЗД (табл. 2).
При призначенні базисної терапії дітям, хворим на БА, перевагу слід
віддавати методиці "step up", яка полягає у призначенні такого обсягу
лікування, який безпосередньо відповідає тяжкості пацієнта. Лише за
відсутності бажаного терапевтичного ефекту через 2-3 тижні здійснюється
"крок вгору", тобто лікування посилюється. Методику "step down", за якою
спочатку призначають більш інтенсивну терапію для досягнення швидкого
ефекту і потім поступово послаблюють її, вважаємо виправданою у
виняткових випадках при тяжкому перебігу БА, оскільки такий підхід
подовжує і ускладнює вибір оптимального лікування. Протизапальна терапія повинна призначатися безперервним курсом не менше 6
місяців (це мінімальний термін, необхідний для пригнічення алергічного
запалення в дихальних шляхах). Її вид та інтенсивність коригуються
залежно від відповіді на лікування. Потрібно ширше застосовувати у дітей
такий засіб контролю, як моніторинг за допомогою пікфлуометрії. Інгаляційні нестероїдні протизапальні препарати (кромоглікат і
недокроміл натрію) успішно застосовуються нами впродовж багатьох років у
дітей з легким перебігом та частини хворих на БА середньої тяжкості
(переважно атопічної), коли захворювання набуває форми періодичних
спровокованих загострень, персистуючі симптоми слабко виражені й
відмічаються нормальні показники ФЗД. Положення про те, що недокроміл
натрію ефективніший кромоглікату і завдяки безпосередній рефлекторній
дії може використовуватися при спазматичному кашлі як еквіваленті БА, ще
потребують багатоцентрових рандомізованих досліджень.
У нашій клініці накопичений певний позитивний досвід застосування
антилейкотрієнових препаратів, таких як монтелукаст і зафірлукаст, дія
яких спрямована на блокаду лейкотрієнових рецепторів. Ці препарати, на
відміну від інгаляційних засобів, призначаються в пероральній формі.
Тому вони показані хворим на астму фізичного та психоемоційного
навантаження і особливо дітям, які мали проблеми із застосуванням
інгаляційної техніки. На нашу думку, їх можна комбінувати з
інгаляційними протизапальними препаратами або з ІГКС з метою зменшення
їх загальної дози. Антилейкотрієнові препарати можна застосовувати у
хворих віком понад 3 роки. Вони зручні у використанні, призначаються раз
на добу на ніч, мають приємний смак і вигляд (жувальна таблетка), що
позитивно сприймається дітьми. Дози монтелукасту складають: 4 мг —
хворим віком 3-5 років, 5 мг — 6-11 років і 10 мг — 12-15 років. Нестероїдні протизапальні препарати необхідно застосовувати в адекватних
дозах протягом усього терміну лікування. У хворих із середньо-тяжким
перебігом у період сезонних загострень високий профілактичний ефект
досягається призначенням ІГКС у низьких дозах коротким курсом (4-6
тижнів), що у поєднанні з тривалою і адекватною нестероїдною
протизапальною терапією дозволяє в цілому забезпечувати задовільний
контроль над перебігом захворювання (згідно з нашими даними — майже 70
%). Правильний розподіл протизапальної терапії у такої категорії хворих
забезпечує можливість планової перерви у лікуванні в найбільш
сприятливий для хворого період.
Частина дітей з середньо-тяжким перебігом БА, у яких симптоми більш
виражені, а показники ФЗД знижені, потребують призначення ІГКС
тривалішим курсом. За нашими даними, низькі дози ІГКС дозволяють досягти
бажаного ефекту вже через декілька тижнів застосування, однак про
стійкий ефект можна говорити, якщо клініко-функціональна ремісія у
хворого утримується не менш трьох місяців, і лише після цього поступово
зменшувати інтенсивність лікування. Як альтернативу ІГКС у дітей
старшого віку (більше 12 років) можна використовувати b2-агоністи
пролонгованої дії, які суттєво підсилюють клінічну ефективність
нестероїдних протизапальних препаратів, але менше впливають на хронічне
запалення дихальних шляхів. Тому можливість застосування пролонгованих
b2-агоністів у комплексному лікуванні хворих з середньо-тяжким перебігом
БА слід розглядати як резерв у випадках, коли батьки хворої дитини не
дають згоду на призначення ІГКС навіть після докладних роз’яснень.
Перспективними для лікування дітей з тяжким перебігом БА є комбіновані
препарати, до складу яких входять b2-агоністи пролонгованої дії та ІГКС,
особливо на початку лікування, коли спостерігаються часті загострення
хвороби, з подальшим поступовим переходом на монотерапію ІГКС.
Використання інгаляційних холінолітиків має позитивний результат у дітей
з астматичним бронхітом, астмою фізичного навантаження, при дії
інфекції й полютантів та в інших випадках, коли виражені холінергічні
механізми. Їх можна застосовувати у дітей молодшого віку на початку
загострення БА, але коротким курсом, обмеженим рамками клінічно
вираженої бронхообструкції, і тільки у поєднанні з муколітиками. Останнє
зумовлено підсушуючим ефектом атропіну. Існують комбіновані препарати,
до складу яких входять b2-агоністи короткої дії. Деякі з них
дозволяється використовувати лише у дітей віком понад 12 років.
Виражена протизапальна та антиалергічна дія кортикостероїдів пояснює той
факт, що вони широко використовуються як при лікуванні загострень, так і
в базисній терапії БА. Призначення ІГКС дозволяє значно скоротити
використання системних гормонів та b2-агоністів, не знижуючи при цьому
ефективність лікування і майже не спостерігаючи побічної дії при
тривалому застосуванні.
У хворих на БА з тяжким перебігом базисна терапія повинна проводитися
ІГКС — беклометазону пропіонатом, будесонідом, флутиказону пропіонатом.
Призначення ІГКС є високоефективним і дозволяє значно зменшити
використання системних глюкокортикостероїдів і b2-агоністів. Отримані
нами дані свідчать про те, що застосування ІГКС з перших днів
загострення БА супроводжується швидкою позитивною клінічною динамікою
після нападу і сприяє скороченню стаціонарного лікування.
Усі препарати з групи ІГКС в еквівалентних дозах мають однаковий
терапевтичний ефект. У дітей раннього віку клінічна ефективність ІГКС
більш виражена, ніж у старших, тому що препаратом вибору є флутиказону
пропіонат, для якого нами розроблена схема лікування.
Ми вважаємо, що ІГКС треба ширше використовувати для лікування
рецидивуючого обструктивного синдрому у дітей з обтяженою спадковістю і
ранніми проявами алергії, тому що вплив ІГКС на хронічне запалення
попереджує формування персистуючої БА та інвалідизацію хворого.
Застосування ІГКС у помірних дозах при лікуванні дітей вважається
безпечним. Нами також не виявлено клінічних і лабораторних ознак
негативного впливу ІГКС на функціональний стан надниркових залоз,
динаміку основних біохімічних показників білкового, вуглеводного,
ліпідного та мінерального обмінів при застосуванні у низьких і середніх
терапевтичних дозах. Місцеві побічні ефекти при лікуванні ІГКС (кандидоз
слизової оболонки ротоглотки та закашлювання) були виявлені нами лише у
3 % дітей, але вони легко усувалися симптоматичними засобами і не були
перешкодою для подальшої терапії.
Лікування ІГКС у низьких і середніх терапевтичних дозах дозволяє
ефективно і безпечно контролювати стан дітей з тяжким перебігом БА. При
призначенні високих доз ІГКС (понад 600 мкг/добу) обов’язково треба
враховувати співвідношення користі та потенційної небезпеки лікування
(табл. 3).
Потреба в системній стероїдній терапії в періоді загострення велика.
Раннє призначення ІГКС або комбінація останніх як базисної терапії і
парентеральне використання системних ГКС виступають оптимальним
варіантом для дітей. У дуже тяжких випадках парентеральне введення ГКС
поєднується з оральним. Препаратом вибору є преднізолон, який має низьку
мінералокортикоїдну активність, швидкий початок дії та простий у
дозуванні.
Системні ГКС призначаються, якщо:
· астматичний приступ продовжується понад 3 дні;
· наявна резистентність до b2-агоністів і розвивається астматичний
статус;
· дитина отримує базисну терапію ІГКС на період загострення;
· в анамнезі є вказівка на неефективність стероїдної терапії;
· абсолютним показанням для призначення системних ГКС є асфіксичний
синдром.
Еуфілін у дітей молодшого віку, незважаючи на високу ефективність,
повинен застосовуватися тільки як "терапія відчаю" у випадку
безуспішності комплексного лікування, враховуючи його складну
фармакокінетику у дітей цього віку (розвиток широкого спектра побічних
реакцій), тим більше, що в наш час існує багато безпечніших і досить
ефективних препаратів — селективних b2-агоністів і холінолітиків.
Пролонговані форми теофіліну (теопек, теоклір, вентакс тощо) широко
використовуються для лікування середньо-тяжкої та тяжкої форм БА,
особливо при нічних та передранкових приступах. Багаторічний досвід
свідчить, що тривале використання теофіліну у базисній терапії
здебільшого не супроводжується побічними діями та при середньотяжкій БА
має позитивний клінічний ефект.
Роль інфекції в патогенезі БА постійно привертає увагу дослідників. Під
час загострення необхідно вирішити питання призначення антибіотиків, а у
період ремісії — імуностимуляторів мікробного походження.
Показання до призначення антибіотиків:
· затяжний астматичний приступ
· астматичний статус
· інфікування хворого патогенними мікроорганізмами
· супутні вогнища інфекцій
· вторинний катарально-гнійний або гнійний ендобронхіт
· вибір обмежений: цефалоспорини, макроліди, фторхінолони.
Основою для застосування бактеріальних вакцин при БА є їх
антигенспецифічний та неспецифічний ефекти. Полівалентна імунотерапія
сприяє збільшенню вмісту специфічних антитіл до мікробів, які входять до
складу препарату. Практично всі імуностимулятори мікробного походження
впливають на більшу частину імунної відповіді — Т-лімфоцити і
поліклональні В-лімфоцити, стимулюють фагоцитоз. У лікуванні БА
застосовуються бактеріальні лізати (аутовакцини), неантигенні мікробні
фракції (бронхомунал, бронховаксом, паспат, респівакс, IRS-19, ВП-4).
Препаратом нового покоління є рибомуніл, який складається з рибосом
Streptococcus pyogenes, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influezae,
Klebsiella pneumoniae.
Показаннями для призначення рибомунілу є:
· інфекційний анамнез
· супутні вогнища інфекцій
· гострі респіраторні захворювання як частий тригер бронхіальної астми
· інфекційний синдром у процесі самого загострення
· наявність мікоплазми, хламідій
· зниження клітинного та гуморального імунітету
· зниження місцевого імунітету
· порушення фагоцитозу та інших факторів захисту
· знижені показники IFN-g.
Сучасна терапія алергічних захворювань здатна забезпечити контроль за їх
перебігом і значно покращити якість життя хворих дітей. На сьогодні
головною проблемою є організаційне і фінансове забезпечення цієї
терапії, розроблення протоколів лікування та їх моніторинг.
