МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

 Н А К А З

 31.12.2009 N 1086

 Зареєстровано в Міністерстві
 юстиції України
 2 серпня 2010 р.
 за N 594/17889


 Про затвердження форми первинної облікової
 документації N 063-2/о "Інформована згода
 та оцінка стану здоров'я особи або дитини
 одним з батьків або іншим законним
 представником дитини на проведення
 щеплення або туберкулінодіагностики"
 та Інструкції щодо її заповнення


 З метою реалізації статті 43 Основ законодавства України про
охорону здоров'я та статті 12 Закону України "Про
захист населення від інфекційних хвороб" 
Н А К А З У Ю:

 1. Затвердити такі, що додаються:

 1.1. Форму первинної облікової документації N 063-2/о
"Інформована згода та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним
з батьків або іншим законним представником дитини на проведення
щеплення або туберкулінодіагностики".

 1.2. Інструкцію щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 063-2/о "Інформована згода та оцінка стану здоров'я
особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником
дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики".

 2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій увести в дію та
забезпечити застосування форми первинної облікової документації
N 063-2/о "Інформована згода та оцінка стану здоров'я особи або
дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на
проведення щеплення або туберкулінодіагностики" та
Інструкції щодо її заповнення, затвердженої цим наказом, у
закладах охорони здоров'я.

 3. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ України
Голубчикову М.В. забезпечити територіальні управління охорони
здоров'я зразками зазначеної облікової форми та Інструкцією щодо
її заповнення.

 4. Департаменту материнства, дитинства та санаторного
забезпечення МОЗ забезпечити подання наказу на державну реєстрацію
до Міністерства юстиції в установленому порядку.

 5. Контроль за виконанням наказу покласти на першого
заступника Міністра охорони здоров'я України Лазоришинця В.В.

 6. Наказ набирає чинності з дня його офіційного
опублікування.

 Міністр В.М.Князевич


 ЗАТВЕРДЖЕНО
 Наказ Міністерства охорони
 здоров'я України
 31.12.2009 N 1086

 Зареєстровано в Міністерстві
 юстиції України
 2 серпня 2010 р.
 за N 594/17889


 


 ЗАТВЕРДЖЕНО
 Наказ Міністерства охорони
 здоров'я України
 31.12.2009 N 1086

 Зареєстровано в Міністерстві
 юстиції України
 2 серпня 2010 р.
 за N 594/17889


 ІНСТРУКЦІЯ
 щодо заповнення форми первинної
 облікової документації N 063-2/о
 
 "Інформована згода та оцінка стану здоров'я
 особи або дитини одним з батьків
 або іншим законним представником дитини
 на проведення щеплення або туберкулінодіагностики"


 1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 063-2/о "Інформована згода та оцінка
стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним
представником дитини на проведення щеплення або
туберкулінодіагностики" (далі - форма).

 2. Ця форма є обов'язковим документом при щепленні або
туберкулінодіагностиці особи або дитини і зберігається разом з
однією з таких форм: N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого"
, N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого",
N 025-1/о "Вкладний листок на підлітка до медичної карти
амбулаторного хворого", N 025-3/о "Медична карта студента",
N 026/о "Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату,
школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)", N 112/о "Історія
розвитку дитини".

 3. Форму заповнюють на всіх пацієнтів, що підлягають щепленню
або туберкулінодіагностиці, незалежно від місця проживання.

 4. Заповнена форма означає, що особа та/або один з батьків
або інший законний представник дитини перед щепленням або
туберкулінодіагностикою отримали повну інформацію про процедуру
щеплення, туберкулінодіагностики, про протипоказання до проведення
щеплення або туберкулінодіагностики, про вакцину та про можливі
несприятливі наслідки.

 5. В адресній частині бланка указуються найменування закладу,
його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до
Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України
(ЄДРПОУ).
 Адресну частину бланка заповнює медичний працівник (лікар,
молодший спеціаліст з медичною освітою), у присутності якого
здійснено оцінку стану здоров'я особи або дитини, що підлягає
щепленню або туберкулінодіагностиці, та заповнено форму.

 6. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи,
що щеплюється.

 7. У пункті 2 зазначаються число, місяць та рік народження
особи, що щеплюється.

 8. У пункті 3 зазначаються місце проживання, телефон особи,
що щеплюється.

 9. У пункті 4 чітко вказується, проти чого проведено останнє
щеплення та його дата (число, місяць, рік).

 10. У пунктах 5 і 7 особа або один з батьків або інший
законний представник дитини, що щеплюється, дає чіткі і зрозумілі
відповіді на питання.

 11. У пунктах 8 і 9 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові
особи, що заповнила форму, з обов'язковим зазначенням дати (число,
місяць, рік).

 12. Пункти 1-9 заповнюються особисто особою старше 18 років,
одним з батьків або іншим законним представником дитини, що
щеплюється, у присутності медичного працівника (лікаря, молодшого
спеціаліста з медичною освітою).

 13. Форма підписується медичним працівником (лікарем,
молодшим спеціалістом з медичною освітою), у присутності якого
вона заповнювалась, відповідно до пункту 10 форми.

 14. У пункті 11 вказується дата заповнення форми (число,
місяць, рік).

 15. Форма заповнюється друкованими літерами, без скорочень.

 Директор Департаменту
 материнства, дитинства
 та санаторного забезпечення Р.О.Моісеєнко