Помилки в лікуванні бронхіальної астми у дітей - Здоров'я наших дітей - Статті - НАШІ ДІТКИ
Головна | Реєстрація | Вхід | RSSСб, 10-Гру-2016, 14:42

НАШІ ДІТКИ

Меню сайту
Категорії розділу
Notabene [58]
Варто задуматись
Репродуктивне здоров'я і планування вагітності [17]
Від планування до вагітності
Календар вагітності [43]
Все що відбувається з моменту зачаття і до народжуння
Відеогід по вагітності [40]
Відео і питання вагітності розбиті по місяцях. Усе що потрібно знати враховуючи календар вагітності
Вагітність та пологи [55]
Все про планування, вагітність, пологи і післяпологовий період
Грудне вигодовування [14]
Питання пов'язані з годуванням дитини грудьми
Здоров'я наших дітей [40]
Статті про здоровий спочіб життя, хвороби, лікування, поради.
Психологія дитинства [31]
Все про діточок від народження до університету
Перший рік життя [17]
Я зявився на світ. Росту і розвиваюсь. Особливості розвитку на першому році життя
Дитячий садок [3]
Статті про психологію розвитку дошкільнят, особливості вступу в дитячі навчальні заклади та психологія
Дитячий гороскоп [13]
Школа лікаря Євгена Олеговича Комаровського [9]
Практичні поради від відомого лікаря
Родинне життя [11]
Статті присвячені різним побутовим питанням, психології, відпочинку та ін
Краса і здоров'я [9]
Статті присвячені красі, здоровому способу життя, спорту.
Свята, традиції, обряди [31]
Все про підготовку до свята, традиції, обряди, поради, історія
Аборт... [17]
Все про аборт, наслідки, причини та відмовки. Все про найстрашніший необдуманий крок
Прогулянка [4]
Цікаві розповіді про прогулянки рідним містом і не тільки...
Робота в інтернеті [3]
Працюємо не виходячи з домівки. ІнформацІя для замовників. Все про цікаву роботу і можливості заробітку в інтернеті.
Кулінарія [4]
Все не тільки про смаколики та їх походження, але і самі смачні рецепти
Оранжерея [0]
Все про зелених улюбленців. Новини, фото, догляд і просто рекомендації по догляду та вихвалянки
Міні-чат
Наше опитування
Оцініть мій сайт
Всього відповідей: 304
Статистика

Хто в онлайні 2
Гостей: 2
Користувачів 0

Статті

Головна » Статті » Здоров'я наших дітей

Помилки в лікуванні бронхіальної астми у дітей

Леся Беш

Історія лікування бронхіальної астми (БА) — це не лише історія великих досягнень, але й багатьох, нерідко непоправних, помилок. І, напевне, найбільшим розчаруванням стали роки захоплення хірургічними методами її лікування, тоді як найбільшим успіхом можна вважати створення інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС). Однак і сьогодні існують проблеми, які породжують помилки в лікуванні даної патології, передусім це: труднощі у визначенні своєчасного діагнозу, особливо в найменших дітей; складності у виборі схеми лікування; варіант «трудної» астми, яка погано піддається терапії; забезпечення співпраці між усіма учасниками лікувального процесу.

Відомо, що підставою для фахових дій лікаря є діагноз, тобто точне розпізнавання хвороби. Сучасний рівень медичних знань дозволяє ефективно лікувати алергічну патологію вже на ранніх стадіях її виникнення. Водночас у такій ситуації підвищується відповідальність лікаря за своєчасність і правильність визначення діагнозу. На думку талановитого клініциста академіка В. Н. Виноградова, більшість помилок допускається на амбулаторному етапі, коли лікар самостійно вирішує питання первинної діагностики. Ми зіставили поліклінічні і клінічні діагнози 254 хворих, які проліковані з приводу БА у Львівському міському дитячому алергологічному центрі у 2006–2008 роках, і виявили помилковий діагноз у 61 (24%) дитини. Переважно такі діти (52 дітей — 20,5%) скеровувалися у спеціалізований центр з діагнозом гострий обструктивний бронхіт. І це не дивно, оскільки донині не існує єдиних підходів до трактування бронхообструктивного синдрому (БОС) в педіатрії, залишаються до кінця не розробленими критерії диференціальної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, які перебігають з симптомами бронхіальної обструкції.

Найскладнішою є діагностика БА в ранньому дитячому віці, оскільки епізоди свистячих хрипів та кашель — найчастіші симптоми різноманітних захворювань органів дихання у дітей перших років життя.

Протягом багатьох років існують протиріччя, які визначають складність проблеми діагностики бронхіальної астми у дітей. З одного боку, у ряді публікацій підкреслюється факт недостатньої діагностики астми, що призводить до запізнілого початку базисного протизапального лікування і надмірного вживання антибіотиків. Виходячи з того, що астма є хронічним запальним захворюванням, така пізня діагностика призводить до збільшення ступеня важкості хвороби і ризику виникнення незворотних змін (ремоделінгу) у бронхах. З другого боку, опоненти стверджують, що не все, що свистить, є астма, і в більшості дітей з рецидивними епізодами свистячого видиху в перші роки життя спостерігається їх поступове зникнення.

Пізня діагностика призводить до збільшення ступеня важкості хвороби і ризику виникнення незворотних змін (ремоделінгу) у бронхах.

Особливо складною продовжує залишатися діагностика БА у дітей перших трьох років життя. Згідно з даними різних авторів, у75–85% випадків бронхіальна астма дебютує саме в ранньому дитячому віці. Тривалий час її ховають під маскою «обструктивного бронхіту», і лише через багато (2–5) років установлюється правильний діагноз. І це в той час, коли рання діагностика і своєчасний початок відповідної терапії значною мірою визначають прогноз захворювання. На думку D. Pauwels, P. Shashalt (1986), у практичній діяльності немає і, напевно, не може бути загального погодження в питанні, де закінчується «бронхіт» і починається «астма».

Таким чином, одне з найскладніших питань в алергології:коли діагностувати і починати терапію бронхіальної астми? Новий консенсус з діагностики і лікування даної патології у дітей PRACTAll (PRACTICAL ALLERGOLOGY), над яким тривалий час працювали експерти Європейської академії алергології та клінічної імунології і Американської академії алергології, астми та імунології (січень 2008) робить свій основний висновок, який нас мало тішить, а саме: «Немає єдиного рецепту щодо визначення діагнозу БА у дітей раннього віку, немає специфічних маркерів, потрібне тривале спостереження і ретельна диференційна діагностика».

Сьогодні ми можемо однозначно стверджувати, що не існує певних патогномонічних симптомів, що дозволяють діагностувати БА в ранньому віці. На підставі аналізу сучасних літературних даних і власного досвіду, ми вважаємо, що діагноз БА можна припустити за наявності таких ознак:

  • епізоди бронхообструктивного синдрому діагностуються частіше ніж 4 рази на рік, і не завжди їх супроводжує вірусна інфекція (так звані хвороби без температури, приступи, часто після контакту з конкретним чинником, наприклад, гри з котом);
  • нічний кашель;
  • кашель після фізичного навантаження;
  • зменшення кашлю або інших клінічних ознак бронхообструктивного синдрому після вживання бронхолітичних препаратів;
  • сезонний характер загострень;
  • обтяжений атопією сімейний анамнез;
  • атопічний дерматит в анамнезі у дитини;
  • еозинофілія і підвищення рівня загального IgE;
  • позитивні результати специфічної алергодіагностики.

Таким дітям призначається протягом 2 тижнів пробна базисна терапія, ефективність якої дозволяє підтвердити правильність встановленого діагнозу.

На жаль, навіть за умови вчасної діагностики БА далеко не завжди застосовується правильна терапевтична тактика. Мусимо визнати, що і сьогодні значна частина дітей отримує виключно епізодичне лікування, від приступу до приступу. І вирішити цю проблему можуть тільки освітні програми, організовані не лише для пацієнтів, але й для лікарів першого контакту. Усі учасники лікувального процесу повинні розуміти, що БА — це хронічне захворювання, а отже, досягти доброго терапевтичного ефекту можна лише у разі застосування тривалої базисної лікувальної стратегії.

Сьогодні активно дискутується питання щодо обсягу базисної терапії БА у дітей. Існують переконливі дані, які доводять, що об’єм базисного лікування визначається важкістю астми. У разі важкого перебігу хвороби обов’язковим є застосування ІГКС. Але, на жаль, пацієнти з важкою БА не завжди їх отримують. І навіть, якщо отримують, то часто в мінімальних дозах, що не дозволяє досягти контролю над хворобою.

У таблиці 1 представлені середні дози ІГКС, які рекомендовані провідними вітчизняними фахівцями до застосування у дітей.

Таблиця 2

Режим дозування ІГКС у дітей

Вік дитини

Перебіг БА

Режим дозування ІГКС



Флутиказон

Беклометазон

Будезонід

6 міс.– 3 роки

Середньо важкий

50 мкг х 2

50 мкг х 4

50 мкг х 4


Важкий

50 мкг х 2

50 мкг х 4

50 мкг х 4

4 – 7 років

Середньо важкий

50 мкг х 2

50 мкг х 4

50 мкг х 4


Важкий

50 мкг х 3

100 мкг х 3

100 мкг х 3

8 – 11 років

Середньо важкий

50 мкг х 2

100 мкг х 3

100 мкг х 3


Важкий

100 мкг х 2

100 мкг х 3

100 мкг х 3

12 – 15 років

Середньо важкий

100 мкг х 2

100 мкг х 3

100 мкг х 3


Важкий

150 мкг х 2

150 мкг х 4

150 мкг х 4

Запитаймо себе: чи таке дозування призначаємо в щоденній практиці? На жаль, не завжди. Мусимо визнати, що і нині серед лікарів прослідковуються елементи стероїдофобії, що змушує їх призначати мінімальні дози препаратів. Найважче завдання лікаря — переконати маму в необхідності призначення ІГКС. І якщо нам вдалося це зробити, ми не маємо права на помилку у виборі режиму дозування. Однак, якщо середні дози ІГКС не виявляють бажаного ефекту, мусимо змінити терапевтичну тактику. Існують дві можливості: або підвищити дозу ІГКС, або додати до ІГКС інші ліки (β2-агоністи тривалої дії, антилейкотрієнові препарати, теофіліни).

Які ліки можемо додати? На жаль, існують певні вікові обмеження. До досягнення двохрічного віку ми працюємо без альтернативи, маючи лише один вихід — підвищення дозування ІГКС. З 2 до 5 років — можемо додати антилейкотрієнові препарати. Така тактика виглядає досить привабливо, особливо, якщо підходити до БА як до хвороби системної, про що зараз дуже багато дискутують. Значно більше можливостей з’являється у педіатрів після досягнення дитиною п’ятирічного віку, коли можемо ввести в лікування пролонговані β2-агоністи. Однак, призначаючи ці препарати, мусимо пам’ятати, що вони застосовуються виключно в комбінації з ІГКС.

Сьогодні вже ніхто не має сумнівів, що для лікування БА переважно застосовується інгаляційний шлях введення препаратів. І в цьому контексті дуже важливо забезпечити високу ефективність терапії. Які моменти гарантують ефект інгаляційного лікування? Перш за все — це якість ліків і конструкція інгаляційного пристрою, яка забезпечує не лише оптимальну його подачу, але й легкість обслуговування.

Заради справедливості треба визнати, що сьогодні не існує ідеального інгаляційного пристрою, як зрештою і не існує ідеального медикаменту для лікування астми. Однак є великий їх вибір, і ми можемо пробувати, шукаючи в кожному конкретному випадку найкращий для пацієнта варіант. При цьому слід пам’ятати, що у разі застосування інгаляційного способу введення препаратів не можна обійтися без навчальних моментів. Лікар повинен не просто призначити препарат, але й навчити пацієнта правильно проводити інгалювання. Більшість науковців і практиків визнають, що ключем до успішного лікування БА власне і є його індивідуалізація. В кожному конкретному випадку лікар повинен прагнути зрозуміти сутність БА та опанувати її, і тут продовжує працювати золоте правило медицини — лікувати не хворобу, а хворого.

Особливої уваги потребує група дітей, які недостатньо реагують на класичне лікування, перебіг хвороби у них є неконтрольованим, непередбачуваним. Такий варіант перебігу захворювання нерідко трактують як «трудну астму». Нині описані різні варіанти так званої трудної бронхіальної астми. Їх трактування серед науковців і практиків в Україні і за її межами є далеко не однозначним. Така ситуація породжує невизначеність і розгубленість серед лікарів-практиків. Наш досвід доводить, що термін «трудна астма» не зовсім вдалий з практичної точки зору і утруднює виділення групи дітей, яка потребує нашої чи не найбільшої уваги. Шукаючи критерії, які б дозволили виділити найпроблемнішу групу пацієнтів, ми зрозуміли, що ними можуть бути показники контролю БА. Неконтрольована БА часто асоціюється з «трудною», деякі автори навіть ставлять між ними знак рівності. Нам видається доцільним розмежування цих понять. Більше того, згідно з даними одного з найвизначніших алергологів світу P. Barnes, частка пацієнтів з трудною астмою (так званою терапевтично резистентною БА) не перевищує 5–10% від загальної популяції хворих, а в педіатрії — це ще менше. Водночас проблема неконтрольованого перебігу хвороби є масштабнішою і реєструється у 70–90% хворих. Отже, неконтрольована астма — значно ширше поняття, і головне — чітко зрозуміле для практичної медицини.

На підставі багаторічного наукового і практичного досвіду, відтвореного в міжнародних узгоджувальних документах GINA(GlobalInitiativeforAsthma) запропоновані конкретні показники контролю над астмою, а саме:

  • Симптоми мінімальні (максимум двічі на тиждень), в ідеалі повністю відсутні, і напади астми не будять дитину вночі.
  • Мінімальне застосування β2-агоністів короткої дії (в ідеалі відсутня потреба їх призначення).
  • Показник ПШВ (пікова швидкість видиху) щоранку вищий 80%.
  • Відсутні загострення і екстрені виклики швидкої допомоги.
  • Відсутні обмеження фізичної активності, дитина веде відповідний вікові спосіб життя.

Виходячи з вказаних вище показників, кожен лікар-практик може чітко виділити групу дітей, у яких не вдалося досягти контролю над хворобою. Більше того, згідно з останніми переглядами GINA, поняття контролю покладено в основу класифікації БА.

У разі відсутності контролю бронхіальної астми лікар перш за все має поставити собі питання: чи адекватною є базисна терапія? Якщо лікування призначене правильно, слід пошукати відповідь на наступне запитання: чи лікарські призначення виконуються в повному обсязі?Нині доведено і теорією, і практикою, що в більшості пацієнтів застосування класичних схем базисної терапії і добра співпраця між усіма учасниками лікувального процесу (лікар, хворий і його родина), яка сприяє дотриманню лікарських рекомендацій, дозволяють досягти контролю над бронхіальною астмою.

У разі відсутності контролю бронхіальної астми лікар перш за все має поставити собі питання: чи адекватною є базисна терапія?

Однак існує група дітей, які не реагують на типове лікування. Що робити в такій ситуації? На жаль, однозначної відповіді на ці питання сьогодні нема. Враховуючи досвід роботи з такими хворими, у Львівському міському дитячому алергологічному центрі розробили покроковий алгоритм лікарської тактики, який передбачає:

  • проведення повторної диференціальної діагностики (а може, це — не астма?);
  • пошук супутньої патології (гастроезофагальний рефлюкс, імунодефіцит, атипова флора, гельмінтоз, алергічний риносинусит, природжена вада розвитку серцево-судинної системи тощо);
  • пошук додаткових, раніше не врахованих, провокаційних чинників (алергени, вірусні інфекції, екологічні чинники, паління, ліки тощо).

Особливо ретельно слід шукати супутню патологію. Зокрема, протягом останніх років активно вивчається роль мікоплазмової та хламідійної інфекцій у формуванні резистентного до терапії перебігу бронхіальної астми. Асоційована з атиповою флорою астма перебігає важко, характеризується персистуючим перебігом на фоні адекватної терапії, важкими загостреннями з вираженими порушеннями вентиляційної функції легень. Саме такі діти мають пройти специфічне обстеження. У разі позитивних тестів показаний 10-денний курс лікування макролідами (спіраміцин, кларитроміцин, азитроміцин). Виявлення IgMдо Mycoplasmapneumoniaeта IgА до Chlamydiapneumoniaeчерез місяць після закінчення курсу антибактеріальної терапії є підставою для повторного 7-денного курсу лікування вищевказаними препаратами.

І, нарешті, бувають (але дуже рідко!) випадки, коли ми все зробили як належить, однак астма не піддається контролю. Саме такі випадки (за різними даними вони становлять від 2 до 5%) слід, на нашу думку, трактувати як «трудну» астму. Вище зазначалося, що сьогодні не існує єдиного визначення поняття «трудної» астми, дехто з лікарів-практиків взагалі ставить знак рівності між важкою і трудною астмою, але, на щастя, далеко не кожний варіант важкої астми є «трудним». Діти з «трудною» астмою — наші найважчі пацієнти, наш біль, оскільки можливості лікаря в даному випадку є обмеженими. Причини такої ситуації напевне треба шукати, аналізуючи генетичні маркери, що досить складно організувати, оскільки хворих небагато. Саме тому потрібно все зробити для того, щоб створити спеціальний реєстр таких хворих в Україні і серед них організувати проведення генетичних досліджень. Такий шлях абсолютно реальний сьогодні. Потрібні лише бажання та ентузіазм зацікавлених сторін. Однак ми мусимо працювати з такими пацієнтами вже сьогодні й ось що можемо зробити:

  • оптимізувати базисне лікування;
  • забезпечити домашню аптечку з набором для невідкладної допомоги (глюкокортикостероїди, адреноміметики для парентерального введення, небулайзер з набором бронхолітичних препаратів та ІГКС для інгаляційного введення);
  • забезпечити щоденну пікфлоуметрію і ведення щоденника самоспостереження;
  • забезпечити постійні контроль і зв’язок з лікарем-куратором (має бути один лікар!).

Особливі труднощі виникають під час вибору оптимальної базисної терапії для таких пацієнтів. Згідно з визначенням робочої групи експертів Європейського респіраторного товариства (ERS), бронхіальна астма у дітей вважається «трудною», якщо вона недостатньо контролюється призначенням беклометазону в дозі 800 мкг/добу або фліксотиду 400 мкг/добу (чи еквівалентної дози іншого ІГКС). Іноді ми просто втомлюємося підбирати лікування, нам навіть здається, що наші спроби безрезультатні, але ми не маємо права припиняти пошук оптимальної базисної схеми. Така дитина мусить отримувати ІГКС. І в даному випадку найбільша проблема — підбір адекватного дозування. Ми маємо пам’ятати, що у разі потреби дитина може отримувати добову дозу ІГКС до 800 мкг беклометазону дипропіонату чи 400 мкг фліксотиду. До речі, існують дослідження взаємозв’язку «доза-відповідь» у разі застосування ІГКС, які продемонстрували значне зниження ефекту, якщо дози перевищують 800 мкг/день для будесоніду і 400 мкг/день — для флютиказону пропіонату. Немає переконливих даних, які б підтверджували велику ефективність вищих доз ІГКС, хоча в окремих пацієнтів можна очікувати ефекту. У випадку «трудної» астми показана комбінована терапія, яка передбачає поєднання ІГКС із пролонгованими β2-агоністами, антилейкотрієновими препаратами, повторними курсами антибіотиків-макролідів.

Окремі автори вважають, що у випадках «трудної» астми доцільно застосовувати системні стероїди і препарати зі стероїд-спаринг ефектом (метотрексат, циклоспорин А тощо). І лише в поодиноких випадках, у разі доведення відсутності чутливості до кортикостероїдів, їх застосування є недоцільним (у педіатричній практиці таких хворих практично немає).

Деякі автори рекомендують замісну терапію з уведенням імуноглобулінів і антитіл до імуноглобуліну Е. Протягом останніх років на фармацевтичний ринок України вийшов новий препарат «Ксолар» (омалізумаб), який містить моноклональні антитіла до IgE. Зрозуміло, що він може застосовуватися лише у тих випадках, коли доведений атопічний ґенез бронхіальної астми (підвищення рівня IgEвід 30 до 700 МО/мл).

У разі загострення захворювання дитину з «трудною» астмою необхідно негайно госпіталізувати у спеціалізований стаціонар, де працюють фахівці, які зуміють швидко організувати надання оптимальної невідкладної допомоги. За нашим глибоким переконанням, така дитина має перебувати у стаціонарі разом з мамою, незалежно від того, де вона лікується: чи у відділенні реанімації, чи у палаті інтенсивної терапії спеціалізованого відділення. Мама, і тільки вона, є джерелом спокою, основною опорою і особою, якій дитина довіряє найбільше. Тільки мама здатна створити навколо дитини ауру, яка сприяє найшвидшому одужанню. Адекватна терапія, сприятливе оточення — запорука успіху в лікуванні загострення «трудної» астми у дітей.

Найскладніше завдання в терапії бронхіальної астми у дітей — це забезпечення дотримання пацієнтом лікарських рекомендацій. Проведені численні дослідження в різних галузях медицини доводять, що 1/3 пацієнтів взагалі не приймає призначені лікарем препарати, 1/3 — самостійно моделює наші призначення і лише 1/3 — чемно їх дотримується. Заради справедливості треба зазначити, що така ситуація прослідковується не лише в Україні, це проблема усіх країн світу. Більше того, це загалом чи не найбільша проблема в медицині сьогодні. Як змінити ситуацію? Нині доведено, що головне завдання — це налагодження співпраці з пацієнтом (покращання комплаєнсу). Дуже часто лікар і пацієнт по-різному підходять до розуміння БА. Лікар сьогодні розуміє сутність БА з позиції хронічного запалення, яке вимагає призначення тривалої базисної терапії. Водночас для хворого найбільшою проблемою є напад БА, а отже, ліками першого ряду є бронхолітики. Як змінити цю ситуацію? Рецепт один — більше працювати з пацієнтом, контролювати адекватність і коректність використання засобів доставки інгаляційних препаратів.

Не завжди хвора дитина та її батьки правильно сприймають інформацію, яку доносять їм медики. Вказана вище ситуація диктує потребу проводити навчання хворих та їх родин, яке має сприяти формуванню навичок самоконтролю, довіри до лікаря, впевненості у призначеній терапії.

Однією з причин часткової терапевтичної ефективності є неповне усвідомлення пацієнтами суті захворювання, неприйняття ними потреби тривалого лікування та, як наслідок, недотримання лікарських рекомендацій.

Існує ще одна дуже суттєва проблема, яка породжує помилки у лікарській тактиці, а саме — лікарі не завжди враховують і правильно оцінюють психологічні особливості хворої дитини. Більше того, педіатри працюють не лише з хворим, але і з його родиною. Ми мусимо пам’ятати, що хвороба часто змінює психічний стан хворого, який, у свою чергу, впливає на перебіг патологічного процесу та ефективність лікування. У своїй книзі «Утерянное искусство врачевания» Б. Лоун наводить слова, які чітко визначають позицію пацієнта в такій ситуації: «Я не став би просити лікаря приділити мені побільше часу. Я просто хочу, щоб він повністю присвятив мені себе хоча б на п’ять хвилин, став близькою мені людиною, підтримав не лише мою плоть, але й душу, адже люди по-різному переживають хворобу...». Чи завжди ми маємо для пацієнта цих кілька хвилин? Так, напевне маємо. Але чи завжди ми їх приділяємо хворому? На жаль, ні.

Сьогодні, говорячи про лікарські помилки, мусимо визнати, що вони нерідко пояснюються зміною патоморфозу захворювань. БА у XXI столітті за багатьма клінічними параметрами суттєво відрізняється від тих варіантів хвороби, з якими мали справу лікарі ще навіть 10–20 років тому. Отже, обираючи схему лікування, мусимо спиратися і на дані доказової медицини, і на власний досвід.

Таким чином, не все так просто в дитячій астмі сьогодні. Умови, в яких доводиться працювати лікарям-практикам, швидко змінюються. Зараз багато говорять про різні фенотипи астми, про астму як системне захворювання. Іншими словами, астма так направду і сьогодні залишається великою загадкою. І попри опрацюваннянових протокольних стандартів її діагностики і лікування,ми повинні обрати оптимальну лікувальну тактику для кожного пацієнта, вдосконалюючи при цьому власне мистецтво лікування. Кожен з нас повинен володіти цим мистецтвом, пізнати його правила, і водночас кожен з нас має право на свій почерк, який опирається на базові знання і власний досвід. Саме тому у практичній медицині застосовуються різні алгоритми діагностики та лікування БА і нерідко допускаються тактичні помилки. Не помиляється тільки той, хто нічого не робить. У такій ситуації надзвичайно важливими є спроможність лікаря визнати свою помилку і прагнення та вміння вчитися.



Джерело: http://www.likar.info
Категорія: Здоров'я наших дітей | Додав: Татіка (14-Гру-2010)
Переглядів: 1268 | Теги: помилки, БА, Лікування, бронхіальна астма | Рейтинг: 4.0/1
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]
Вхід на сайт
Логін:
Пароль:
Пошук
Друзі сайту
  • uCoz Community
  • uCoz Manual
  • Video Tutorials
  • Official Template Store
  • Best uCoz Websites

  • "НАШІ ДІТКИ" © 2016