Особливості коклюшу в дітей першого року життя

У дітей грудного віку коклюш має низку особливостей. Спостерігається скорочення інкубаційного (до 3-5 днів) і катарального (до 2-6 днів) періодів; іноді катаральний період «випадає», і судомний кашель відзначається вже з перших днів хвороби. Напади кашлю у більшості грудних дітей не супроводжуються репризами. Рідше, ніж у дітей старшого віку, спостерігаються блювання, геморагічні симптоми і набряки. Напади кашлю нерідко призводять до появи апное. Розлад газообміну виражений сильніше, ніж у дітей старшого віку, частіше спостерігається і більш виражений ціаноз. Маленькі діти особливо чутливі до кисневої недостатності: гіпоксія обтяжує перебіг процесу, сприяє розвитку ускладнень. У грудних дітей частіше, ніж у дітей старшого віку, відзначається затьмарення свідомості, напади епілептиформних судом, судомні посіпування мімічної мускулатури. Особливо тяжко перебігає коклюш у дітей віком до 6 міс. Через відсутність зубів утворення ранки на вуздечці язика у дітей віком 6-8 міс спостерігається дуже рідко. Тривалість спазматичного періоду може збільшуватися до 2-3 міс. Частіше, ніж у дітей старшого віку, визначаються ускладнення з боку органів дихання: бронхіти, бронхопневмонії. Пневмонії у дітей грудного віку характеризуються раннім розвитком, здебільшого мають зливний характер, тривалий перебіг і відрізняються високою летальністю – вони є основною причиною смерті від коклюшу.

Особливості сучасної клініки коклюшу
В останні 20-30 років клініка коклюшу порівняно з даними минулих років зазнала значних змін. Зросла питома вага легких і стертих форм. Різко скоротилися частота ускладнень і рівень летальності. Однак серед дітей віком до 1 року, особливо до 6 міс, які не піддавалися чи не закінчили активної імунізації, коклюш залишився тяжким захворюванням і нерідко є причиною смерті. «Полегшення» клініки коклюшу насамперед зумовлене масовими профілактичними щепленнями. Можливо, певне значення мають і зміни біологічних властивостей збудника. Останнім часом змінився серотип Bordetella pertussis: циркулюючий серотип 1.2.3 останнім часом змінився на менш вірулентний серотип 1.0.3. 

Діагностика коклюшу 
Найважливішою умовою ефективної боротьби з коклюшем є його рання діагностика в катаральній стадії, коли хворий найбільш контагіозний. Однак встановлення діагнозу коклюшу в катаральному періоді має чимало труднощів, особливо в разі атипового перебігу хвороби й у дітей віком до 6 міс. 
Під час діагностики коклюшу слід зважати на характерні для нього особливості клінічного перебігу (циклічність, пароксизмальний кашель із репризами, в’язке мокротиння та блювання наприкінці нападу кашлю, типовий вигляд хворого, ранка на вуздечці язика тощо). Важливі також типові гематологічні зрушення (лімфоцитарний лейкоцитоз при зниженій або нормальній ШОЕ, що можуть зберігатися до 5 тижнів від початку захворювання), дані рентгенологічного дослідження (наявність «трикутників коклюшу» – сегментарних або полісегментарних ателектазів у легенях). Велике значення має епідеміологічний анамнез: контакт із хворим на типовий коклюш або з людиною, яка тривалий час кашляє (атиповий коклюш). 
Допомогу в діагностиці коклюшу, особливо в його ранній стадії, надає бактеріологічний метод. Під час дослідження на коклюшну паличку збирають матеріал із носоглотки стерильним ватним тампоном із загнутим кінцем, для того щоб матеріал можна було забрати зі стінок глотки і з-під язичка. Після культивації проводять бактеріоскопію і вивчають культуральні та аглютинуючі властивості підозрілих колоній зі специфічними сироватками. Мікробіологічний метод має велику цінність для діагностики коклюшу. Слід зазначити, що в разі лікування антибіотиками можливість висіяти коклюшну паличку різко знижується. 
З метою прискореної діагностики може використовуватися імунофлюоресцентний метод, метод ПЛР, за допомогою яких коклюшний мікроб може бути виявлено безпосередньо в мазках слизу з носоглотки. 

Прогноз при коклюші 
Останнім часом летальність при коклюші різко зменшилася. У більшості випадків смерть від коклюшу настає у дітей віком до 6 міс. Причиною смерті є ускладнення пневмонією, рідше – судомні пароксизми. Прогноз хвороби погіршується в разі наявності різних супутніх захворювань (туберкульоз, рахіт, гіпотрофія) та приєднання інших гострих інфекцій (грип, кір, шигельоз тощо). Наслідком коклюшу, ускладненого ателектазами і пневмонією, може бути бронхоектатична хвороба. У дітей, які перенесли у ранньому дитинстві тяжку форму коклюшу з різко вираженою гіпоксемією, зупинками дихання й судомними нападами, згодом часто виявляються різні відхилення з боку нервово-психічної сфери: затримка психомоторного розвитку, мовні порушення, неуважність, відставання в навчанні і навіть поява великих та малих епілептичних нападів. 

Лікування коклюшу в дітей 
Найважливішу роль у лікуванні хворих на коклюш відіграють правильно організовані режим і нагляд за хворим. Ліжковий режим призначають лише за наявності лихоманки і тяжких ускладнень. Обов’язковій госпіталізації підлягають діти першого року життя, оскільки для них дуже важливим є кваліфікований нагляд. Хворих грудних дітей із тяжкими формами коклюшу рекомендовано тримати в затемненій тихій кімнаті, як можна рідше їх турбувати, оскільки вплив зовнішніх подразників може спричинити тяжкий пароксизм кашлю з апное. 
Дуже добре діє на хворих на коклюш свіже, прохолодне, вологе повітря. Тривале перебування хворого на свіжому повітрі поліпшує вентиляцію легень, кисневий обмін і, можливо, рефлекторно впливає на ЦНС. Напади кашлю при цьому стають рідшими й слабшими. Дитина в літню пору повинна проводити на відкритому повітрі більшу частину дня, а в холодні місяці року – кілька годин на добу. Взимку прогулянки мають відбуватися в закритих від протягів місцях. Допускаються прогулянки хворих при температурі повітря не нижче -10 °С. Звичайно, не можна допускати переохолодження дитини, до того ж слід враховувати індивідуальну переносимість таких прогулянок. Необхідно також забезпечити постійне ретельне провітрювання приміщення, в якому перебуває хворий. 
Велику увагу слід приділяти виховній роботі з дітьми старшого віку: організації їхнього дозвілля, різним заняттям, іграм тощо. Діти, захоплені грою, рідше кашляють. Необхідно виключити емоційні та фізичні подразники, що можуть спровокувати напади кашлю. 
Харчування хворого на коклюш проводять з урахуванням можливого після нападу кашлю блювання, що серйозно утруднює засвоєння їжі. Рекомендують висококалорійну, повноцінну, концентровану, напіврідку їжу, багату на вітаміни. Годувати хворих слід малими порціями після нападу кашлю. Після годування необхідно особливо оберігати дитину від впливу подразників, що провокують розвиток нападів кашлю (різні діагностичні й лікувальні маніпуляції, огляд зіва та ін.). У разі виникнення блювання незабаром після годування останнє потрібно повторити. При дуже частому блюванні потрібне парентеральне введення рідини.
У терапії хворих на коклюш як специфічне (етіотропне) лікування застосовують антибіотики – еритроміцин, ампіцилін. Антибіотики показані як стартові препарати при ймовірному діагнозі коклюшу чи для запобігання його розповсюдженню. Призначення антибіотиків у спазматичному періоді захворювання не матиме впливу на перебіг захворювання, але сприятиме звільненню організму дитини від коклюшної палички й запобіганню поширення інфекції в оточуючому середовищі. Антибіотиком першого ряду у хворих на коклюш є еритроміцин у дозі 50 мг/кг маси тіла (не більше 2 г на добу), препаратами резерву – ампіцилін у дозі 100 мг/кг маси тіла на добу, ко-тримоксазол у дозі 8 мг/кг маси тіла за триметопримом чи 40 мг/кг маси тіла на добу за сульфаметоксазолом. Курс антибактеріальної терапії при коклюші триває 14 днів.
Основним завданням лікування тяжких форм коклюшу є боротьба з гіпоксією, що розвивається в результаті зниження надходження кисню через дихальні шляхи під час нападів кашлю. Першим кроком у вирішенні цього питання має бути запобігання новим нападам кашлю за допомогою охоронного режиму: максимально усуваються всі зовнішні емоційні подразники, якщо можливо – внутрішньом’язові ін’єкції, фізіопроцедури, у лікарняній палаті не повинно бути яскравого світла, голосних звуків, забезпечується постійне провітрювання палат, при тяжких частих нападах кашлю хворого розміщують у кисневому наметі.
Із медикаментозних засобів для профілактики та зменшення нападів кашлю внутрішньом’язово вводять 2,5% розчин хлорпромазину в дозі 1-2,5 мг/кг маси тіла двічі на добу перед денним і нічним сном. У дітей першого року життя перевагу надають титрованому розчину хлорпромазину, що готується з розрахунку 1 мл 2,5% хлорпромазину на 3 мл 0,25% розчину новокаїну. Розрахунок дози здійснюють за хлорпромазином. Крім хлорпромазину, для зменшення нападів кашлю використовують діазепам у дозі 0,3 мг/кг маси тіла один раз на добу. У дітей старшого віку діазепам (а також сальбутамол) можна призначати перорально. Дітям віком 2-7 років сальбутамол вводять по 1-2 мг 2-3 рази на добу, 8-14 років – по 2 мг тричі на добу. 
Більшість протикашльових засобів при коклюші малоефективні. Однак для поліпшення бронхіальної прохідності при коклюші використовують муколітичні засоби. Амінофілін доцільніше призначати перорально у вигляді мікстури в поєднанні з йодидом калію, що має виразний муколітичний ефект. 
У разі зупинки дихання (апное) необхідно максимально швидко відновити прохідність дихальних шляхів. Ніс і ротову порожнину хворого слід звільнити від слизу та блювотиння. Нормальні дихальні рухи відновлюють за допомогою ритмічного натискання руками на грудну клітку та респіраторів. При частих і тривалих апное дитину слід перевести у відділення інтенсивної терапії, у найбільш тяжких випадках – на штучне дихання. Крім того, таким хворим із метою нормалізації водно-електролітного балансу в ЦНС показано введення сечогінних засобів (фуросемід у дозі 1-2 мг/кг маси тіла).
Доведено, що частоту та тривалість нападів апное при коклюші зменшує введення глюкокортикоїдних гормонів, особливо гідрокортизону в дозі 5-7 мг/кг маси тіла протягом 3-5 днів. Дозу гормонів знижують поступово, оскільки швидке її зниження може призвести до відновлення апное та посилення нападів кашлю.

Профілактика 
На практиці діагноз коклюшу, як правило, встановлюють лише в стадії конвульсивного кашлю, відповідно запізнюється ізоляція хворого, що, звичайно, знижує її епідеміологічну ефективність. Отже, найважливішою умовою успішного проведення протиепідемічних заходів при коклюші є рання діагностика. Ізоляцію хворого в домашніх умовах проводять в окремій кімнаті чи за ширмою. 
Госпіталізації підлягають хворі з тяжкою та ускладненою формами коклюшу, особливо діти віком до 2 років, хворі діти з родин, які проживають у несприятливих побутових умовах, а також із родин, де є діти віком до 6 міс, які не хворіли на коклюш. Ізоляція хворого триває до 25-го дня від початку хвороби. 
Організація режиму в стаціонарі вимагає особливої уваги. Необхідно провітрювати приміщення й проводити знезаражування носових хустинок, рушників, посуду хворого. Потрібний ретельний захист хворих від приєднання супутньої інфекції, що є причиною загострень і ускладнень. 
На дітей до 7 років, які контактували з хворими, що раніше не хворіли на коклюш і не щеплені проти нього, накладають карантин терміном до 14 днів із моменту ізоляції хворого. Якщо хворого не було ізольовано й спілкування з ним тривало протягом усього періоду хвороби, карантин накладають до закінчення заразливого періоду у хворого. Унаслідок малої стійкості збудник швидко гине, тому потреби у повній заключній дезінфекції після ізоляції хворого немає. За вогнищем встановлюють медичний нагляд. При підозрі на коклюш проводять бактеріологічне обстеження.
У контактних нещеплених дітей доцільно проводити хіміопрофілактику коклюшу еритроміцином у дозі 50 мг/кг маси тіла на добу протягом 10-14 днів. З метою профілактики коклюшу призначення еритроміцину показане:
– усім хворим у перші 3 тижні від початку захворювання для зменшення інтенсивності виділення коклюшної палички у навколишнє середовище;
– новонародженим дітям, які народилися від матерів, що хворіють на коклюш;
– дітям із хронічними захворюваннями бронхо-легеневої системи чи серця незалежно від вакцинального анамнезу;
– вагітним жінкам, які хворіють на коклюш протягом 3 днів до пологів та 10 днів після них. 
З метою активної імунізації в Україні переважно використовують цільноклітинну коклюшну вакцину – суспензію першої фази коклюшних мікробів, знешкоджених формаліном чи мертіолатом. Цей препарат застосовується в асоціації з дифтерійним і правцевим анатоксинами (коклюшно-дифтерійно-правцева, чи АКДП, вакцина). 
Як відомо, вакцина АКДП є найбільш реактогенною завдяки цільноклітинному коклюшному компоненту. Для усунення цього недоліку створено вакцину нового покоління з ацелюлярним коклюшним компонентом – АаКДП (адсорбована ацелюлярна вакцина для профілактики дифтерії, правця та коклюшу). АаКДП містить лише три очищених коклюшних антигени (коклюшний анатоксин, фламентозний гемаглютинін і білок зовнішньої мембрани – пертактин). Дифтерійний і правцевий анатоксини й компоненти безклітинної коклюшної вакцини адсорбовано на солях алюмінію. Вакцину виготовлено уяфізіологічному розчині, як консервант вона містить 2-феноксиетанол (на відміну від інших АКДП, де як консервант використовуються солі ртуті).
Згідно з Національним календарем щеплень в Україні ацелюлярну коклюшну вакцину використовують для подальших щеплень дітям, які мали післявакцинальні ускладнення на попередні щеплення АКДП, а також для проведення усіх щеплень дітям із високим ризиком розвитку післявакцинальних ускладнень, насамперед тих, які мають в анамнезі перинатальну патологію з боку ЦНС. Ревакцинацію проти коклюшу дітям віком 18 міс в Україні також проводять АаКДП-вакциною.