Спроба лікаря підійти до
проблеми внутрішньочерепного тиску грамотно, сучасно, лікувати як у
кращих світових клініках - не підлягає реалізації. Бо що охопила країни СНД
епідемія лікування ВЧТ обмежена саме цими країнами. Тобто наші заморські
друзі якимось чином від цієї теми відірвані - чи то недостатньо
розуміють і байдуже ставляться до неврологічних здоров'ю дітей, чи то не
діагностують, чи то у них діти інші?
Напевно, щось тут не так:
ну як це може існувати хвороба, яку виявляють дитячі невропатологи в
наших поліклініках як мінімум у 50% дітей (це най-пресамая оптимістична
цифра), і в той же час хвороба, геть-чисто відсутня за межами СНД .
Ні, словосполучення ВЧТ
є, його підвищення розглядається в наукових статтях, більше того,
тактику боротьби з цим дуже небезпечним явищем вивчають, але список
станів, що супроводжуються підвищенням ВЧТ, дуже невеликий, і це все
більше такі моторошні страшилки-діагнози, що можна легко зробити висновок: маючи
підвищення ВЧТ, скоріше можна потрапити у відділення реанімації та
інтенсивної терапії, ніж висидіти чергу на прийом до дитячого
невропатолога у районній поліклініці.
Тобто глобально тут і там
підходи до ВЧТ принципово відмінні: там це дуже рідкісне, дуже
небезпечне (загрожує життю і здоров'ю) стан, як правило, вимагає
госпіталізації та невідкладної допомоги, ну а в нас - надзвичайно
поширена хвороба, легко діагностуються, майже завжди легко
виліковується і майже завжди в амбулаторних умовах.
Ні, щось тут точно не
так. І, схоже, треба
розбиратися: або ми чогось не розуміємо, або нас дружно вводять в оману,
або наші діти особливі - не такі, як в усьому іншому світі. Оскільки останнє
твердження видається вкрай малоймовірним, а бути заблукалими і
непонявшімі не дуже хочеться - розглянемо тему не поспішаючи і по
порядку.
Отже, що таке ВЧТ і
звідки воно береться? Що на що тисне і як це
все виходить?
У порожнині черепа є
мозок, є кров, є особлива рідина, яка називається ліквором (синонім -
спинномозкова рідина). Ліквор утворюється з
крові в особливих судинних сплетеннях, циркулює, омиваючи головний і
спинний мозок, після чого знову-таки всмоктується в кров через особливі
венозні синуси. Ліквор виконує ряд
найважливіших функцій, без реалізації цих функцій просто неможлива
нормальна робота мозку.
Ліквор не стоїть на
місці, а точно так само, як кров, весь час рухається. Для руху крові є судини. Для руху ліквору існують
особливі анатомічні порожнини - шлуночки мозку і спинномозкової канал.
Це, так би мовити,
елементарна, якщо бути точніше - поверхнево-примітивна
анатомо-фізіологічна інформація.
Але тепер можна
зрозуміти, звідки внутрішньочерепний тиск береться. Отже, якась рідина
постійно утворюється і постійно всмоктується. Ви, напевно, вже згадали
шкільну математику з задачками про басейн і дві труби - точно так і з
ліквором. З однієї труби (судинні
сплетення) - витікає, в іншу трубу (венозні синуси) - втікає. Поки тече, тисне на
стінки басейну (внутрішню поверхню шлуночків мозку і спинномозкового
каналу).
Ось, власне, і все.
Тепер деякі очевидні
висновки.
Внутрішньочерепний тиск є
у всіх, точно так само, як у всіх є носи, руки і попи. Фраза «у мого дитини
внутрішньочерепний» щонайменше смішна і вже ніяк не свідчить про те, що у
цього дитя є щось таке, чого в інших ні.
Інше питання в тому, що
конкретна цифра, яка вказує на величину ВЧТ в конкретний відрізок часу,
не є поняття стабільне, що, власне, випливає з того факту, що і ВЧТ весь
час змінюється. І освіта СМЖ, і швидкість
її руху, і активність всмоктування залежить від безлічі факторів: спить
дитина або не спить, лежить, сидить або стоїть, мовчить або кричить,
нормальна температура тіла або підвищена, і взагалі яка температура
навколо - комфортно, або жарко, або холодно. Зв'язок рівня ВЧТ з усіма
перерахованими параметрами не здається на перший погляд очевидною, але
елементарна ілюстрація: якщо в кімнаті жарко і дитя активно потіє,
відбувається згущення крові, як наслідок - зменшується швидкість, з якою
судинні сплетення будуть виробляти ліквор. Зрозуміло, що дуже багато
прояви найрізноманітніших хвороб будуть у свою чергу впливати на рівень
ВЧТ - і блювота, і кашель, і тривалий плач, і болісне висиджування на
горщику у зв'язку із запором і багато-багато іншого. І в цьому аспекті цілком
доречною може виявитися аналогія між артеріальним тиском і
внутрічерепним.
В абсолютно здорову
дитину, зовсім не страждає гіпертонічною хворобою, рівень артеріального
тиску зможе коливатися в досить широких межах. Пробігся, поплакав,
посміявся, злякався - підвищилося; заснув, заспокоївся, віддихався -
знизилася. Але конкретний і
очевидний фізіологічний факт коливання артеріального тиску ні в кого ж
не викликає бажання бігати за дитиною з тонометром і постійно це тиск
виправляти.
З ВЧТ ситуація точно така
ж, але логіка і здоровий глузд не дають відповіді на елементарне
запитання: чому рівнем ВЧТі його коливань приділяється таку велику
увагу? Чому розмови про ВЧТ
настільки популярні, а його нібито лікування такого поширене?
Відповідь ми дамо трохи
пізніше, а зараз давайте поговоримо про дійсно підвищення
внутрішньочерепного тиску (синонім - внутрішньочерепна гіпертензія).
З точки зору сучасної,
цивілізованої, доказової медицини, підвищений внутрішньочерепний тиск -
це один із проявів цілого ряду хвороб. Хвороб рідкісних і дуже
серйозних. Ще раз підкреслюю:
внутрішньочерепна гіпертензія не хвороба, не самостійне захворювання, а
лише симптом інших цілком конкретних і певних хвороб. Для того щоб ВЧТ значно
підвищився, повинні реалізуватися якісь попередні умови, наприклад різко
зрости продукція ліквору, що відбувається при менінгітах та
енцефалітах. Будь-які ураження
речовини мозку: інсульт, пухлина, абсцес, травма - також впливають на
всі три фактори, що визначають рівень ВЧТ, - і на продукцію ліквору, і
на його всмоктування, і на його циркуляцію. Надлишкова продукція
ліквору може спостерігатися і при деяких дуже серйозних порушеннях
обміну речовин, наприклад при дуже важких формах цукрового діабету.
Тим не менш є абсолютно
конкретна хвороба, коли підвищення ВЧТ цілком відчутно, - гідроцефалія. Гідроцефалія, як правило,
пов'язана з вродженими аномаліями мозку, коли або має місце дуже
активна вироблення СМЖ, або порушено зворотне усмоктування ліквору, або в
силу певних анатомічних дефектів порушена його циркуляція, або коли має
місце поєднання цих факторів. Іноді гідроцефалія буває і
не вродженою, а виникає як ускладнення після дуже важких захворювань
(менінгоенцефалітів, наприклад) і нейрохірургічних втручань.
При гідроцефалії
надлишкова чи не знаходить виходу СМЖ тисне на шлуночки мозку, вони
серйозно розширюються, наслідок усього цього - стрімке зростання
розмірів голови, відповідне збільшення розмірів джерелець, розходження
швів між кістками черепа. Гідроцефалія буває
різного ступеня вираженості. Компенсовані форми, коли
не страждає психічний розвиток і симптоми проявляються помірно,
лікуються консервативно, спеціальними ліками, зменшують продукцію
ліквору і активізує його відтік, ну а при важких варіантах хвороби
проводять досить складні нейрохірургічні операції.
Зрозуміло, що
гідроцефалія НЕ трапляються раптово - тобто гуляв собі гуляв стандартний
у всіх відносинах дитина, і раптом на тобі - на рівному місці
гідроцефалія трапилася. Гідроцефалія - вроджена
хвороба, і її симптоми виявляються вже в перші місяці життя.
Оскільки головний симптом
гідроцефалії - швидке збільшення розмірів голови, вимірювання
окружності голови входить у стандарти будь-якого профілактичного огляду,
починаючи, зрозуміло, з моменту народження. Тут дуже важливо
підкреслити, що значення має не конкретний, виражений у сантиметрах
розмір, а саме динаміка цього показника. Тобто констатація того
факту, що у хлопчика Петі в 3 місяці окружність голови дорівнює аж 45
см, - зовсім не привід впадати в депресію і терміново цього хлопчика
рятувати. А ось те, що коло голови
виросла за останній місяць на 7 см, - це вже й тривожно, і небезпечно,
вимагає і серйозного ставлення, і активного контролю. Ще раз підкреслю - не
лікування негайного, а саме контролю. І якщо збережеться
тенденція - тоді вже й заходи вживати.
Тим не менше
гідроцефалія, якій ми присвятили цілих чотири абзацу, - хвороба досить
рідкісна і зустрічається з частотою 1 випадок на 2-4 тисячі дітей. А проблеми з
внутрічерепним тиском виявляються чи не в кожної другої дитини -
парадоксальна ситуація ...
Тут ще одна проблема
вимальовується. Коли у дитя швидко
збільшується в розмірах голова, то підвищення ВЧТ всім видно - он як
тисне ... А коли все начебто як нормально, а доктор подивився і каже -
підвищений тиск, лікувати треба, то як він дізнався про це? На підставі яких
параметрів, показників, симптомів? Коли мова йде про
підвищення артеріального тиску у бабусі, так тут все начебто зрозуміло -
дістали прилад (тонометр) виміряли - так, гіпертонія - 190 на 120. Полечу, виміряли ще раз -
бачимо, однозначно стало краще - 160 на 90 - значить, лікували не дарма
і правильними ліками ... Плюс до всього, поліпшення адже не обмежилася
тільки зміною цифр. Бабусі реально погано
було - голова боліла, навіть встати не могла, а зараз де вона, власне? У магазин за картоплею
побігла - ну це вже точно означає, що допомогло ...
А з ВЧТ як бути - де
взяти чарівний прилад, щоб показав - ось, мамочко, подивіться, яке ВЧТ
висока. Ось ліки - Рятуйтесь. Прийдете через тиждень,
поміряти ще раз, там видно буде.
І тут доводиться з сумом
визнати: немає такого приладу! Ні чарівного, ні
реального, ні дорогого, ні дешевого - ніякого немає!
При усьому надзвичайно
прогрес медичної науки, при всій розмаїтості спеціальної апаратури
виміряти ВЧТ достовірно можна тільки одним способом: ввести голку або в
спинномозковий канал (поперекова пункція), або у шлуночки мозку. Після того, як з голки
почне витікати ліквор, підключається найпростіший манометр - градуйована
скляна трубочка. Вимірювання здійснюється
за таким же принципом, як у звичайному домашньому спиртовому або
ртутному термометрі: рівень рідини (ліквору) відповідає конкретної
рисками та конкретну цифру на скляній трубочці. Тиск спинномозкової
рідини прийнято вимірювати в міліметрах водяного стовпа. До речі, слід зауважити,
що до теперішнього часу серед вчених немає однозначної думки щодо того,
яке ВЧТ вважати нормальним. Одні стверджують, що
норма - від 80 до 140 мм вод. ст., інші наполягають на
тому, що межі норми набагато ширше і тиск цілком може коливатися від 60
до 200 мм вод. ст. Наведені норми - для
горизонтального положення тіла. Якщо пацієнт сидить,
норми зовсім інші.
Але головне для нас не в
конкретній цифрі, а в констатації того факту, що простих, доступних,
зручних і в той же час достовірних способів виміру ВЧТ не існує. Адже зрозуміло, що всякі
розмови про пункціях в умовах поліклініки - просто несерйозні.
Існують тим не менше
методи обстеження, що дозволяють робити висновок про величину ВЧТ по
ряду непрямих ознак.
Один з таких методів -
ультразвукове дослідження (УЗД) головного мозку. Цей метод не
використовується у дорослих, оскільки ультразвук не може проникнути
через кістки черепа. У дітей-таки ситуація
зовсім інша, оскільки є джерельце - чудове віконце для ультразвуку. Нейросонографія, а саме
так називається УЗД головного мозку, - метод доступний і абсолютно
безпечний. Він дозволяє оцінити
розміри шлуночків мозку, а збільшення цих розмірів цілком може бути
розцінено як непряма ознака підвищеного ВЧТ. У той же час, як і щодо
окружності голови, має значення не стільки ширина шлуночків мозку,
скільки динаміка цього показника.
Після закриття джерельця
побачити і оцінити розміри шлуночків мозку можна лише за допомогою
томографії - комп'ютерної (КТ) або магнітно-резонансної (МРТ). У той же час томографія -
метод серйозний, небезпечний, дорогий, його застосовують нечасто - лише
при реальних підозри на серйозну внутрішньочерепних патологію.
Ще один метод -
застарілий, але все ще застосовується досить широко - ехоенцефалографія
(ЕхоЕГ). За допомогою особливого
апарату (ехоенцефалографія), за допомогою все того ж ультразвуку,
оцінюється ряд параметрів, в тому числі пульсація судин головного мозку.
При цьому амплітуда
коливань ультразвукового сигналу розглядається в якості показника,
здатного дати оцінку ВЧТ.
Ще раз наголошуємо: всі
перераховані методи не є достовірними, вони не констатують, не
затверджують, а лише допускають можливість, припускають, дозволяють
запідозрити підвищення ВЧТ.
Ось і виходить в
результаті: існуючі на сьогоднішній день методи обстеження лише дають
лікарю додаткову інформацію до роздумів, але розставити крапки над i не
можуть. Значить, покладатися
доводитися в основному на конкретні симптоми. Тут свої проблеми: це вам
не бабуся, яка при підвищеному тиску - лежить, а при нормальному -
бігає по магазинах. Це дитя малолітня,
точніше маломесячное, яке нерозумне і ні на що конкретно не жалующееся.
Але проблеми не тільки у
віці і нездатності пальцем вказати на те місце, де болить. Головна проблема в тому,
що практично всі симптоми, що дозволяють запідозрити у дитини підвищення
ВЧТ, можуть зустрічатися у цілком здорових дітей.
Так, наприклад,
занепокоєння дитини, тремтіння кінцівок, скрикуванням можуть бути
проявами підвищеного ВЧТ, але цілком можуть не мати до ВЧТ взагалі
ніякого відношення. І це може підтвердити
будь-яка мама, бо знайти дитя, завжди спокійне і в якого ніколи б нічого
не тремтіло, просто неможливо. http://articles.komarovskiy.net
